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Loreta Kondili Medico Gastroenterologo, Ricercatore, Istituto Superiore di Sanità
Perché è importante lo screening per l’infezione da HCV in Italia?
L’Italia ha avuto il triste primato di essere uno dei paesi con più alta prevalenza dell’infezione da virus dell’epatite C (HCV) e più alto tasso di mortalità per cirrosi correlata all’HCV e carcinoma epatocellulare in Europa. L’arrivo dei farmaci antivirali ad azione diretta (DAA) in grado di eradicare il virus dell’epatite C in poche settimane e senza effetti collaterali ha segnato la possibilità di guarire dall’epatite C. Nel maggio 2016, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito i target dell’eliminazione dell’epatite C, come minaccia per la salute pubblica, entro l’anno 2030. Eliminare il virus significa essere in grado di diagnosticare almeno il 90% degli infetti e trattare almeno l’80% dei diagnosticati entro l’anno 2030. Con i mezzi terapeutici a disposizione, la diagnosi precoce, prima che i pazienti infetti da virus dell’epatite C sviluppino cirrosi, è importante sia in termini di eliminazione che in termini di miglioramento dello stato di salute delle persone e della società. Varie patologie extraepatiche sono potenzialmente associate all’HCV e pertanto tale infezione deve essere interpretata come malattia sistemica, piuttosto che come malattia esclusivamente epatologica. Diversi studi hanno mostrato un’elevata prevalenza dell’infezione da HCV in pazienti con comorbidità e un miglioramento dell’outcome clinico della malattia cardiovascolare, diabete, sindrome crioglobulinemica etc in pazienti che hanno eradicato il virus dell’epatite C.
L’Italia ha una peculiarità epidemiologica che riconosce la diffusione dell’infezione da HCV in una popolazione sommersa, ancora non diagnosticata, non soltanto nelle popolazioni chiave quali gli individui che consumano sostanze stupefacenti o i detenuti, ma anche nella popolazione generale, ignara dello stato di infezione sia per mancanza di conoscenza di fattori di rischio che per bassa percezione del rischio a causa di una scarsa sensibilizzazione e conoscenza dell’infezione e della patologia HCV correlata. In Italia l’ondata di infezione attraverso lo scambio di siringhe per uso di droga o utilizzo di aghi non monouso per trattamenti estetici risulta più recente (verso gli anni 1980-1990) rispetto alla prima diffusione epidemica dell’infezione da HCV (verso gli anni 1950-1960), quest’ultima responsabile delle infezioni nelle persone più anziane, con un’infezione nella maggior parte, ma non in tutti, diagnosticata e curata. Modelli di stima attualizzati suggeriscono che in Italia rimangono ancora 100.000 pazienti con malattia di fegato avanzata causata da un’infezione da HCV attiva ancora non diagnosticata, la maggior parte di età compresa fra i 60 e i 70 anni e altri 280.000 individui con infezione da HCV attiva con età media di 46 anni, ignari di una potenziale malattia in quanto asintomatica, ma del tutto reversibile dopo una terapia che garantisce l’eradicazione virale in poche settimane e senza effetti collaterali.
Quali sono gli individui a rischio di aver contratto l’infezione da epatite C?
Utilizzatori di sostanze stupefacenti endovena (attivi o che lo siano stati in passato) • Consumatori di droghe per via inalatoria • Persone sottoposte a procedure invasive mediche, odontoiatriche o estetiche (tatuaggi) in ambienti a basso standard di sterilizzazione dello strumentario • Personale sanitario • Persone emotrasfuse o sottoposte a trapianto d’organo prima degli anni ‘90 • Familiari e partner sessuali di soggetti con infezione da HCV • Bambini nati da madri con infezione da HCV • Soggetti che abbiano effettuato iniezioni con siringhe di vetro non monouso • Carcerati • Soggetti con infezione da HIV • Soggetti con attività sessuale promiscua o con precedenti malattie sessualmente trasmesse • Immigrati provenienti da aree ad alta endemia di infezione da HCV • Transaminasi alterate o malattia epatica a causa ancora non conosciuta.
Tuttavia, non tutti gli infetti da HCV riconoscono fattori di rischio e molti studi hanno dimostrato che testare solo chi riporta fattori di rischio lascerebbe comunque una buona parte degli infetti non diagnosticata.
Quale è il ruolo di Medico di Medicina Generale (MMG) per la realizzazione di uno screening ai fini di eliminazione dell’epatite C?
I MMG non sono prescrittori della terapia, ma sono figure chiave per la realizzazione dello screening e del linkage to care dei pazienti infetti da HCV.
Un emendamento al decreto Milleproroghe ha stanziato 71,5 milioni di euro per introdurre un progetto di screening sperimentale gratuito nel 2020-2022 per le popolazioni chiave (attuali consumatori di droghe per via endovenosa e detenuti) e le coorti della popolazione generale nate tra gli anni 1969-1989. Per la coorte di nascita dal 1969 al 1989, è richiesta una chiamata attiva effettuata con la collaborazione dei MMG e del Servizio di Prevenzione territoriale. Lo screening verrà effettuato: attraverso il test sierologico, con la ricerca di anticorpi anti-HCV (HCV Ab) ed il reflex test (se il test per HCV Ab risulta positivo, il laboratorio deve eseguire sullo stesso campione, la ricerca dell’HCV-RNA o dell’antigene HCV – HCV Ag); attraverso un test capillare rapido e conferma successiva dell’HCV-RNA nel caso di risultato positivo. Dove le Regioni lo prevedono, la possibilità di test diagnostici gratuiti (ad esempio test capillari per la ricerca di anticorpi anti-HCV), da effettuare direttamente presso lo studio dei MMG, potrà da una parte identificare facilmente gli individui senza fattori di rischio evidenti ed anche facilitare coloro che hanno difficoltà a recarsi alle strutture sanitarie anche per paura dello stigma. Gli individui che risultano positivi al test rapido devono comunque essere indirizzati ai laboratori per effettuare il test di conferma dell’infezione attiva (HCV RNA oppure HCV-Ag) e anche qui il MMG ha un ruolo molto importante per garantire che le persone non perdono durante questo percorso più lungo di diagnosi di una potenziale infezione attiva da HCV.
Consentire alla popolazione nata dal 1948 al 1988 di effettuare un test di screening è il primo passo per il raggiungimento dell’obiettivo di eliminazione. Sebbene la scelta di attribuire priorità iniziale allo screening ad alcune popolazioni ad alto rischio e alla coorte 1969-1989 sia stata dettata da fondate considerazioni di tipo epidemiologico ed economico, è essenziale ribadire l’assoluta importanza di effettuare lo screening per l’epatite C alle popolazioni più anziane e soprattutto a tutti coloro che presentano varie comorbidità. Si auspica un rapido accesso allo screening gratuito per HCV anche alla coorte dei nati fra il 1948 e il 1968 ed a gruppi ad alto rischio quali coloro con un danno del fegato, potenzialmente da virus dell’epatite C non diagnosticato e popolazioni con caratteristiche di vulnerabilità (migranti, lavoratrici/lavoratori del sesso, uomini che fanno sesso con altri uomini), garantendo un’ulteriore programmazione e dei fondi dedicati.
Come ha impattato la pandemia da Covid 19 sull’eliminazione dell’epatite C e quali saranno i passi futuri?
La pandemia da Covid 19, come per altre malattie, ha rallentato il ritmo dei trattamenti e dello screening per l’infezione da HCV. È stato stimato che in Italia il rinvio del trattamento con i DAA di 6 mesi causerà in 5 anni un aumento dei decessi in oltre 500 pazienti con infezione da HCV per una condizione correlata alla malattia del fegato, morti evitabili se i test e il trattamento non fossero rinviati o ripristinati con ritmi accelerati.
La riorganizzazione della medicina territoriale e il suo potenziamento, è diventata nel periodo della pandemia una priorità dell’agenda politica. La creazione di reti di assistenza territoriale vede i MMG in primo piano sia nel contenimento della pandemia, che nell’erogazione di altri servizi. Tutto il percorso riorganizzativo deve essere propedeutico anche alla realizzazione dei target fissati dall’OMS per l’eliminazione dell’infezione da HCV entro l’anno 2030.
Lo screening è un servizio di medicina di territorio e l’obiettivo è semplificare e rendere efficaci i percorsi di diagnosi anche fuori dai centri specialistici. Il coinvolgimento del MMG deve essere strutturato in modo univoco per tutto il territorio nazionale, possibilmente perseguito in tutte le Regioni, attraverso un percorso formativo specifico e un iter diagnostico/terapeutico definito, a partire dallo screening, al linkage to care, per continuare nel follow-up post-eradicazione virale. È necessaria la costruzione di una rete di servizi che includa i MMG, laboratori di riferimento e la medicina specialistica ospedaliera, interconnessi tra loro per consentire: 1) un percorso semplice e rapido per l’individuo idoneo allo screening gratuito; 2) una rapida presa in carico qualora si identifichi l’infezione; 3) un percorso di follow-up post terapia presso i Centri Specialistici o i MMG, indicato soprattutto in pazienti con altri cofattori di progressione del danno del fegato e altre comorbidità. Non si deve perdere il contatto con il paziente ai fini di uno screening attivo sia per gli aventi diritto, che per le popolazioni con evidenti fattori di rischio indipendentemente dalle fasce d’età, proseguendo con un loro eventuale follow-up post terapia.
È fondamentale che il piano regionale di eliminazione preveda in modo sistematico il potenziamento della formazione e informazione. È indispensabile che si prevedano in modo strutturato attività formative dei MMG in merito alle attività e relative modalità, con percorsi chiari e definiti, uguali per tutte le Regioni ai fini di una migliore gestione delle risorse e dell’integrazione tra medicina di territorio e quella ospedaliera specialistica.
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